1- Formulaire d'inscription
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Prénom* |
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Nom* |
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Poste/titre d'emploi* |
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Division* |
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Veuillez indiquer dans quel type
d'organisation vous travaillez* |
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Autre, veuillez préciser : |
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Parmi les options suivantes, laquelle décrit le mieux votre statut? |
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Médecin ayant une pratique clinique |
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Résident(e) en médecine |
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Autre professionnel(le) de la santé. Veuillez préciser : |
Quel est votre principal domaine d'exercice? |
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Santé publique et médecine préventive (CRMCC) |
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Autre spécialité ou sous-spécialité (CRMCC). Veuillez préciser : |
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Médecine familiale (CMFC), |
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si applicable, veuillez préciser le domaine principal d'exercice : |
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Autre secteur de la santé. Veuillez préciser : |
Etes-vous directeur(rice) de santé publique ou directeur(rice)-adjoint(e) de santé publique? |
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Oui |
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Non |
Ville* |
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Province |
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Pays* |
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Courriel* |
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Veuillez confirmer
votre adresse courriel* |
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Numéro de téléphone* |
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