| FORMULAIRE D'INSCRIPTION
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| Programme de transfert des connaissances en prévention et contrôle des infections pour les établissements de santé 2019 |
| Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires. |
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INFORMATIONS DU PARTICIPANT |
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| | | Prénom * : | | | Nom * : | | | Employeur * : | | | Profession * : | | | Autre, spécifiez : | | Type d'organisation * : | | | Autre, spécifiez : | | Domaine d'expertise * : | | | Autre, spécifiez : | | Adresse professionnelle * : | | | Ville * : | | | Code postal * : | | | Province * : | | | Région * : | | | Téléphone * : | | | Cellulaire : | | | Courriel * : | | | Confirmation courriel * : | | |
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* Je confirme mon inscription au programme de formation en ligne en PCI (10 séances - 40 $ taxes comprises) |
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RECONNAISSANCE DE FORMATION (unité d'éducation continue ESPUM) |
| * Je souhaite obtenir une reconnaissance de formation à la fin du programme 2019 (8$ taxes comprises) |