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FORMULAIRE D'INSCRIPTION
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Programme de transfert des connaissances en prévention et contrôle des infections pour les établissements de santé 2019
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Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.
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INFORMATIONS DU PARTICIPANT
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| Prénom * : |
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| Nom * : |
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| Employeur * : |
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| Profession * : |
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Autre, spécifiez :
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| Type d'organisation * : |
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Autre, spécifiez :
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| Domaine d'expertise * : |
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Autre, spécifiez :
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| Adresse professionnelle * : |
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| Ville * : |
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| Code postal * : |
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| Province * : |
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| Région * : |
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| Téléphone * : |
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| Cellulaire : |
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| Courriel * : |
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| Confirmation courriel * : |
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* Je confirme mon inscription au programme de formation en ligne en PCI (10 séances - 40 $ taxes comprises)
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RECONNAISSANCE DE FORMATION (unité d'éducation continue ESPUM)
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| * Je souhaite obtenir une reconnaissance de formation à la fin du programme 2019 (8$ taxes comprises) |