| FORMULAIRE D’INSCRIPTION |
| Communauté de pratique en épidémiologie de terrain de l’Institut national de santé publique du Québec (CP-EPITER) |
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| INFORMATIONS DU PARTICIPANT |
| M./Mme * : Prénom * : | Nom * : | | Profession * : | Autre profession, spécifiez : | | Organisation * : | Autre organisation, spécifiez : | | Domaine d'expertise * : | Autre domaine d'expertise, spécifiez : | | | | Adresse du lieu de travail : | Code postal : Ville * : | | Région * : | Province * : Pays * : | | Téléphone * : | Cellulaire : | | Courriel * : | Confirmation courriel * : | | | |
| POURQUOI VOULEZ-VOUS DEVENIR MEMBRE DE LA CP-EPITER |
| * Veuillez décrire en quelques mots, les raisons pour lesquelles vous voulez devenir membre de la CP-EPITER : |
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| CHARTE DE CONSTITUTION DE LA CP-EPITER |
| La Charte de la Communauté de pratique en épidémiologie de terrain sert principalement à énoncer la mission de la communauté, à définir le profil de ses membres ainsi que les conditions gagnantes pour son évolution (rôles, engagement, organisation, partage d’information) afin que ses membres soient coresponsables de son succès. |
| Veuillez prendre connaissance de la Charte de la CP-EPITER en cliquant sur le lien suivant : http://campusvirtuel.inspq.qc.ca/sites/campusvirtuel.inspq.qc.ca/files/CHARTE_CP-EPITER_28octobre2016.pdf |
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| Je souhaite m'inscrire : |
| * « J’ai pris connaissance de la Charte de collaboration de la Communauté de pratique en épidémiologie de terrain et je m’engage à respecter les principes qui y sont énoncés afin de contribuer à sa mission, son évolution et son succès. » |
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| Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires. |